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L'ultrasuonografia

Prof.  Enrico Bigliardi (Clinica Ostetrica e Ginecologica Veterinaria (Università degli Studi di Parma)

 

L’ultrasonografia rappresenta la tecnica diagnostica d’elezione per il monitoraggio della gravidanza in  diverse specie animali compresa la specie umana. La metodica non è tossica per la madre e per i feti pertanto puo’ essere utilizzata con sicurezza e ripetuta nel tempo.

L’applicazione piu’ semplice è quella riferita alla diagnosi di gravidanza e in questa specifica applicazione ha sostituito tutte la metodiche ormonali e strumentali.

                  Nella cagna la diagnosi di gravidanza ecografica è la metodica piu’ precoce e consente di effettuare una diagnosi di certezza a partire da 18 dopo la fertilizzazione degli oociti e 22 giorni dall’accoppiamento (picco LH).

                  L’applicazione piu’ significativa dell’ecografia in gravidanza è riferita alla valutazione dei parametri vitali del feto e ai parametri biometrici che consentono di ottenere informazioni sul corretto sviluppo del feto.

                  I dati, relativi all’accrescimento fetale per individuare la fase della gravidanza, sono rappresentati dal diametro biparietale del cranio, dal diametro trasverso dell’addome, dalla lunghezza del feto e dalla lunghezza del femore. Alcuni di questi possono essere rilevati per tutta la durata della gravidanza (da quando sono presenti) mentre altri come la lunghezza del feto, solo in alcuni periodi (la sonda non è più in grado per motivi tecnici di misurare tutto il feto in quanto troppo grande).

                  E’ possibile ottenere delle curve di accrescimento per ciascun parametro e costruire delle formule che consento di prevedere la data presunta del parto.

Tuttavia la grande variabilità di razza rende piuttosto impreciso questo dato, errore che possiamo comunque compensare con la valutazione di altri parametri che ci consentono di individuare stati di sofferenza fetale precoci e quindi di intervenire con parto cesareo.

                  I parametri fetali di maggior significato per valutare stati di sofferenza sono rappresentati dall’attività cardiaca, dalla circolazione placentare e dai liquidi fetali

L’utilizzo del Doppler pulsato (PW) e continuo (CW) in combinazione con il Color Flow Maping (CFM)  consente di valutare i principali parametri della circolazione materna e fetale durante la gravidanza  in condizioni fisiologiche e patologiche. La valutazione dei singoli parametri (velocità sistolica, diastolica) può essere influenzata dall’orientamento del trasduttore con un discreto margine di errore.

La possibilità di valutare alcuni indici come l’indice di pulsatilità (PI) e di resistenza (RI) fornisce un valore obiettivo utile all’interpretazione del dato raccolto.

La valutazione dei parametri vascolari fetali riveste un ruolo importante nella diagnosi prenatale del nascituro. E’ stato osservato in medicina umana che l’incremento degli indici di PI e RI delle arterie utero-placentari è in relazione con ritardi della crescita, l’eritrolisi neonatale, l’ipertensione materna e la gestosi in seguito all’invasione trofoblastica dell’endometrio e all’alterazione delle arterie spirali dell’utero. Un limite che abbiamo osservato, rispetto a quello che avviene in medicina umana, è la difficoltà a valutare lo stesso vaso nella stessa posizione nelle diverse rilevazioni. Il flusso dell’arteria ombelicale e dell’aorta fetale dipende dallo sviluppo della placenta e lo sviluppo completo della placenta diminuisce le resistenze in questo distretto. Come in medicina umana anche nella specie canina il picco sistolico dell’aorta discendente fetale ha un andamento decrescente e costante nelle ultime due settimane di gestazione (5). I valori assoluti di SPV, DPV,EDV risentono dell’angolo di incidenza del segnale, tuttavia gli indici di PI e RI possono compensare questo errore. Possiamo comunque affermare che nonostante la difficoltà tecnica (movimenti degli animali, piccole strutture da esaminare, difficoltà di campionamento) la rilevazione dei parametri vascolari fetali può offrire un valido contributo alla valutazione dello stato di salute dei feti per consentire di evidenziare eventuali patologie o sofferenze prenatali.  

La presenza delle vescicole embrionali viene visualizzata a partire dalla 3° settimana (giorno 21) dalla prima inseminazione, mentre la vascolarizzazione utero-placentare si può individuare prima, tramite il CFM (Color Flow Maping) a causa della bassa intensità dei flussi e successivamente con il Doppler CW che mette in evidenza un flusso trifasico: I° picco sistolico (SPV), I° picco diastolico e un secondo picco diastolico (DPV) che risulta più breve e con velocità inferiore del primo e precedente al punto di fine diastole (EDV). Le velocità medie registrate sono  le seguenti: SPV (0,18 m/s sd ±0,06), DPV (0,1 m/s sd ±0,04), EDV (0,06 m/s sd ±0,02). Nelle settimane successive si assiste ad un incremento progressivo delle velocità dei flussi di circa il 100% alla 4° settimana (SPV 0,30 m/s – DPV 0,18 m/s) – EDV 0,11 m/s), di circa il 50% dalla 4° alla 5° settimana (SPV 0,41 m/s) – DPV 0,27 m/s – EPV 0,16 m/s). Dalla 5° alla 6° settimana non si registrano variazioni significative, mentre  dalla 6° alla 7° settimana si  riscontra un incremento di circa il 20% (SPV 0,48 m/s – DPV 0,33 m/s – EDV 0,22 m/s).   Dalla 7° alla 8° settimana l’incremento è  più contenuto pari al 10% circa (SPV 0,52 m/s – DPV 0,36 m/s – EDV 0,26 m/s). Durante l’ultima settimana di gravidanza si osservano valori quasi sovrapponibili a quelli della 6° settimana (SPV 0,0,42 m/s – DPV 0,28 m/s – EDV 0,18 m/s). L’indice di pulsatilità (PI) e resistenza (RI) ha  un andamento decrescente dalla 3° settimana fino alla nascita (PI da 1,46 a 0,62 RI da 0,71 a 0,48). L’arteria ombelicale nella 4° settimana è  valutata nella sua emergenza dalla parete addominale del feto dopo essere stata visualizzata tramite il CFM. La registrazione del flusso arterioso e quello venoso conferma la posizione corretta per la misurazione. A partire dalla 4° settimana fino al parto il flusso dell’arteria ombelicale assume un valore crescente ad andamento lineare con valori di SPV da 0,14 a 0,85 m/s alla 9° settimana.  Dalla 5° alla 6° settimana si può evidenziare il flusso dell’aorta discendente del feto con un decorso parallelo alla colonna vertebrale. I valori di SPV dalla 5° alla 7° settimana hanno  un incremento significativo (0,49-0,62 m/s) per mantenersi su valori quasi costanti durante le ultime due settimane di gravidanza (0,64-0,63 m/s). I flussi di fine diastole (EDV) risultano modesti e rilevabili nelle ultime 3 settimane di gestazione (0,1-0,14 m/s) e gli indici di PI e RI hanno un andamento decrescente fino alla nascita. Il flusso carotideo viene valutato a partire dalla 6°-7° settimana . Tale flusso è caratterizzato da un picco sistolico e un picco diastolico che spesso mostrava la fine diastole separata. L’incremento è  costante e significativo (p<0,05) a partire dalla 7° settimana (SPV da 0,56 a 0,64 m/s, EDV da 0,1 a 0,15 m/s).

La cardiotocografia (CTG) rappresenta una tecnica di monitoraggio fetale esterno che in medicina umana è diventata pratica di routine nelle gravidanze a termine e durante il travaglio. In medicina veterinaria la metodica non è ancora stata standardizzata e le  applicazioni cliniche sono ancora sporadiche. Nel nostro studio abbiamo potuto verificare la possibilità concreta di ottenere informazioni utili durante gli ultimi giorni di gestazione nella cagna. Tuttavia occorre una casistica più ampia per poter formulare classificazioni attendibili  circa le variazioni della frequenza cardiaca fetale per interpretare correttamente i tracciati.

Il momento del parto rappresenta una fase critica in cui la mancata previsione di eventuali problemi fetali o materni possono causare la perdita del nascituro. Per ridurre i tassi di morbilità e mortalità perinatali è necessario un controllo assiduo delle condizioni fetali.

In medicina umana sono state messe a punto tecniche di monitoraggio in grado di identificare condizioni di sofferenza fetale così da poter effettuare, ove possibile, adeguati trattamenti e soprattutto stabilire timing e modalità del parto .

 La valutazione delle condizioni fetali viene effettuata mediante tecniche di monitoraggio quali la cardiotocografia, l’ecografia e la flussimetria: si tratta di metodiche che forniscono informazioni dirette ed immediate dello stato di salute del feto.

In medicina veterinaria la valutazione delle condizioni fetali nella cagna, attualmente, viene realizzata tramite l’ecografia transaddominale.

Abbiamo realizzato uno studio preliminare in cui è stato reclutato  un campione di 15 cagne di varie razze (3 Pastore tedesco, 1 Cane di San Bernardo, 2 Border Collie, 4 Setter Inglese, 5 Boxer), un cardiotocografo Corometrics 116 (range 30-240 bpm, Doppler pulsato, Prf 4 KHz, intensità <10mW/cm2 range pressorio 0-100 mmHg), un ecografo MyLab25 Esaote. Le cagne sono state opportunamente tricotomizzate e poste in decubito laterale. Per migliorare il segnale si è resa necessaria l’applicazione di alcool e gel per ultrasuoni nel punto di contatto con le sonde. Tutte le cagne erano nell’ultima settimana di gestazione e sono state sottoposte a monitoraggio ecografico e cardiotocografico giornalmente. Ogni rilevazione aveva la durata di 20 minuti. I rilevamenti cardiotocografici sono stati registrati su tracciato cartaceo.

L’esecuzione del monitoraggio fetale esterno ha consentito di ottenere tracciati leggibili in tutti i soggetti. Il posizionamento del rilevatore ad ultrasuoni per la frequenza cardiaca fetale si è rivelato piuttosto complesso con perdita frequente del segnale, imponendo il posizionamento manuale del trasduttore  e non mediante fasce addominali come nella donna,  per poter recuperare il battito cardiaco. Questo inconveniente, probabilmente, è dovuto alle inferiori dimensioni del cuore fetale del cane rispetto al feto umano. Piccoli movimenti fetali o materni possono determinare lo spostamento del cuore fetale rispetto al trasduttore con la necessità di riposizionare la sonda. In diversi casi è stato necessario evidenziare il cuore fetale con l’esame ultrasonografico per reperirne più facilmente la posizione. La sonda di pressione (tocografo) per la rilevazione delle contrazioni uterine non presenta particolari problemi, in quanto trasmette l’attività uterina in relazione alla risposta contrattile della parete addominale. Tredici cagne hanno portato a termine la gravidanza con la nascita di cuccioli vitali e la cagna di razza San Bernardo è deceduta prima del parto in relazione ad un grave gestosi. Una delle due cagne di razza Border Collie ha presentato aborto parziale al 50° giorno con perdita di tre feti. I tracciati delle cagne che hanno partorito regolarmente hanno presentato tracciati cardiotocografici con frequenze cardiache medie tra 160  e 220 bpm. Le variazioni dalla linea media di riferimento sono state frequenti senza dar luogo a fenomeni di bradicardia o tachicardia patologica. I tracciati tocografici hanno mostrato intensità da 25 a 50 mmHg. Nel caso del San Bernardo lo scostamento dalla linea media di riferimento è stato frequente con bradicardie e tachicardie importanti. Inoltre il tracciato tocografico presentava deflessioni positive molto marcate e particolarmente ravvicinate, indicative di contrazioni uterine violente con deflessioni positive fino a 100 mmHg. La cagna è deceduta due ore dopo l’esecuzione del tracciato. Nel caso del Border Collie, in cui si era verificato l’aborto parziale, il tracciato presentava frequenze cardiache nei limiti della norma con sporadiche deflessioni positive della linea di riferimento tocografica, indicative di una contrattilità uterina residua dopo l’aborto parziale. I feti rimanenti al controllo ecografico avevano parametri vitali nella norma. 

Il monitoraggio fetale esterno nella cagna mediante cardiotocografo ha consentito in tutte le cagne esaminate di rilevare il battito cardiaco e l’attività contrattile uterina. Il posizionamento della sonda ad ultrasuoni ha comunque presentato diversi inconvenienti per la perdita frequente del segnale in relazione ai movimenti della madre e dei feti. In medicina umana il monitoraggio fetale esterno alla fine della gravidanza e durante il travaglio è pratica di routine che rappresenta anche una forma di garanzia per il medico nei confronti di eventuali sequele legali nel caso in cui si possa configurare negligenza. Tuttavia il monitoraggio fetale senza la possibilità concreta di intervenire con un cesareo diventa inutile. La differenza fra una rivoluzione cardiaca e la successiva (differenza fra un battito ed il successivo) è detta "variabilità a breve termine". La regolazione della frequenza cardiaca fetale è sotto controllo centrale (simpatico e parasimpatico): le condizioni d’ipossia delle strutture ipotalamiche fetali ne determinano la perdita del controllo. La scomparsa della variabilità della frequenza cardiaca è quindi strettamente correlata alla sofferenza ipossica delle strutture centrali superiori e al livello dell'ossigenazione centrale. Oggi esistono sistemi computerizzati per standardizzare la risposta ed eliminare la valutazione soggettiva del tracciato cardiotocografico da parte del medico. Ai fini della valutazione del tracciato cardiotocografico, si esaminano i seguenti parametri: 1) Frequenza cardiaca: si controlla la linea di base, cioè la linea ideale che taglia a metà le varie oscillazioni. Essa dà la frequenza cardiaca di base e nella cagna  durante il nostro studio è stata reperita fra le due linee che indicano 180 e 210 in un feto a  termine (questa è maggiore se il feto è prematuro). Si parla di "bradicardia" se è inferiore a 120 e di "tachicardia" se è superiore a 220 battiti al minuto. 2) Variabilità: è la differenza fra la frequenza massima e quella minima. Nel feto non c'è una frequenza fissa, ma essa si modifica in relazione a stimoli provenienti dal sistema nervoso centrale in base ad informazioni derivanti dai chemocettori e dai barocettori. La variabilità è l'elemento forse più importante per la valutazione del benessere fetale: un battito non più variabile indica un grave stato di sofferenza neurologica del feto, mentre tanto maggiore è la variabilità (nei limiti fisiologici), tanto meglio sta il feto.  In medicina umana la variabilità è stata quantificata: è tale se supera 5 battiti al minuto; normalmente oscilla intorno ai 15 battiti al minuto e la  classificazione della variabilità  che viene attualmente proposta è la seguente:  tipo 0: silente (FCF <5);  tipo 1: ondulatoria ristretta (FCF fra 5 e 10); tipo 2: ondulatoria (FCF fra 10 e 25);  tipo 3: saltatoria (FCF >25). 3) Accelerazioni: corrispondono di solito ai movimenti fetali e possono essere riconosciute dalla donna che attraverso un pulsante le identifica sul tracciato (non applicabile in medicina veterinaria). Le  accelerazioni per essere tali, devono superare i 5 battiti cardiaci al minuto e devono durare più di 15 secondi. 4) Decelerazioni: sono variazioni in diminuzione della frequenza, caratteristiche del  travaglio e definite in base al rapporto con le contrazioni uterine. Se sono assolutamente speculari alle contrazioni, cioè iniziano e terminano  contemporaneamente, sono dovute ad un riflesso vagale per compressione della testa del feto e sono dette "precoci" o "Dip 1". Le decelerazioni sfasate rispetto alla contrazione sono dette "tardive" o "variabili" o "Dip 2" quando  iniziano dopo la contrazione. Le decelerazioni tardive sono dovute ad insufficienza placentare, quelle variabili a compressione sul funicolo ombelicale: entrambe sono quindi espressione di ipossia cerebrale. Recentemente la decelerazione variabile in particolare, è stata messa in relazione anche ad un aumento del tono vagale come la decelerazione precoce, pur confermando che è espressione della messa in atto di una certa centralizzazione del circolo: in pratica, si ha l'attivazione dei baro e dei  chemocettori periferici. La decelerazione tardiva ha significato più grave, in quanto si ha  per la perdita della centralizzazione del circolo per ipossia del sistema di conduzione cardiaco (in caso di oltre due decelerazioni è indicato il taglio cesareo). Nel nostro studio non si sono potuti verificare tali parametri in quanto non è stato monitorato il momento del parto. Inoltre gli elementi in nostro possesso non hanno consentito di classificare le variazioni sui tracciati considerato l’esiguo numero di casi. Le contrazioni uterine riducono l'ossigenazione e se il feto è già in uno stato di sofferenza fetale cronica, si evidenzia che durante la contrazione si scompensa (sofferenza fetale acuta). Su questo principio si basa la prova con ossitocina: si somministra ossitocina, che determina una contrazione uterina e conseguentemente ipossia fetale acuta e si esegue  contemporaneamente un esame cardiotocografico, che registra una diminuzione della frequenza cardiaca. Tale esame è detto "cardiotocografia in condizioni di sforzo" o stress test (la cardiotocografia in condizioni normali viene anche detta non stress test o NST).Alla luce di questi elementi possiamo ritenere che anche in medicina veterinaria l’esame cardiotocografico associato all’esame ecografico possa fornire elementi utili. Una volta standardizzati i parametri sarà possibile valutare stati di sofferenza fetale che richiedono l’esecuzione di un taglio cesareo e di conseguenza diminuire la mortalità in travaglio. Sicuramente ci sono difficoltà concrete a trasferire tutte le informazioni utilizzate in medicina umana, in cui la donna è parte attiva, al fine dell’interpretazione del tracciato cardiotocografico. Da questa prima verifica risulta evidente che l’applicazione della cardiotocografia è in grado di fornire informazioni utili anche in medicina veterinaria  per contribuire a diagnosticare correttamente gli stati di stress fetali durante le ultime fasi della gravidanza e durante il parto.


 

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